Convegno del 21 maggio 2011

 

Teatro S.Carlo a S. Maria del Cerro

in Cassano Magnago

“Disfagia e Scialorrea. I disturbi non motori nella malattia di Parkinson.”

Relatori:

• Dott.ssa Patrizia La Torre (Otorinolaringoiatra AO Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese)

• Dott.ssa Eugenia Dozio (Nutrizionista dell’Università dell’Insubria di Varese)

Il Convegno e’ stato aperto dalla Sig.ra Giuglia Quaglini, Presidente dell’Associazione As.P.I. Insubria Onlus – Sezione di Cassano Magnago.

Scopo principale del convegno e’ stato quello di stimolare una dinamica di conoscenza.

Si e’ focalizzata l’attenzione sulla “qualita’ della Vita”, elemento importante di cui il medico oggi deve tener conto nel valutare i singoli casi, al fine di conseguire risultati.

Le relatrici hanno posto l’accento su come sia importante quantificare e qualificare i danni valutabili all’interno di uno stato di malattia.

La dottoressa Patrizia La Torre ha ricordato che oggi ci sono le checklists, fatte dalla Comunita’ Internazionale, che hanno lo scopo di arrivare a prevenire i danni della malattia. Sono diffuse in tutto il mondo e servono a facilitare il riconoscimento precoce della malattia.

Nell’incontro del 21 maggio ci si e’ proposti di illustrare la disfagia (difficolta’ o disagio nel mangiare) ed il problema che nella realta’ del Parkinson ne e’ associato: la scialorrea o drooling (difficolta’ alla deglutizione).

E’ importante identificare e gestire precocemente il problema della disfagia e della scialorrea, grazie all’apprendimento dell’autogestione del bolo, la modifica della relativa consistenza, il rispetto dell’equilibrio vitamine-proteine in considerazione del superiore consumo energetico nel Parkinson. Questo per prevenirne i danni e non arrivare a soluzioni estreme, come ad esempio l’uso della peg.

La nostra Associazione As.P.I. Insubria – sezione di Cassano Magnago, ha gia’ distribuito, in collaborazione con la dottoressa La Torre, a tutti i malati e le relative famiglie un questionario di autovalutazione che permette un primo screening di valutazione.

Qui di seguito un resoconto dettagliato dei due preziosi interventi rispettivamente della dott.ssa Patrizia La Torre e della dott.ssa Eugenia Dozio, grazie ai quali e’ stato possibile approfondire i vari aspetti relativi alla disfagia ed alla scialorrea, direttamente correlate alla malattia di Parkinson, ed offrire utili strategie di intervento a sostegno sia del malato che della famiglia.  

Inizia a relazionare la dott.ssa Patrizia La Torre.

Fa presente che con il termine “disfagia” ci si riferisce a qualunque disturbo nella progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco, qualsiasi operazione che ne impedisca il normale transito.

Nella malattia di Parkinson questo disturbo e’ presente dal 50 al 90% dei casi, ed e’ strettamente correlato allo stadio della malattia: quanto piu’ la malattia e’ avanzata tanto maggiore sara’ la possibilita’ di lieve disfagia. Ma nel 60% dei casi si riscontra una “aspirazione silente”, cio’ significa che inconsciamente e d’abitudine viene inalata una piccola quantita’ di bolo, che puo’ essere piu’ o meno diluito con la saliva, che a lungo andare in soggetti predisposti ed in soggetti come il malato di Parkinson, che ha difficolta’ nella deglutizione, provoca malnutrizione e puo’ portare a broncopolmonite.

La broncopolmonite, in un soggetto nel quale si abbia difficolta’ ad espettorare, cioe’ a liberare le vie bronchiali da questa componente, significa predisporlo a delle infezioni che non tendono a risolversi e, nelle situazioni piu’ gravi, possono portare all’exitus.

La dott.ssa insiste sull’importanza della disfagia.

La disfagia porta a malnutrizione, disidratazione e polmoniti, che sono la principale causa di ricoveri ospedalieri, anche ripetuti nel tempo. Il paziente con la malattia viene ripetutamente ricoverato in ospedale perche’ va incontro ad uno stato di malnutrizione.

La dottoressa La Torre sottolinea che cio’ non e’ un caso, non e’ una fatalita’.

In merito alle fasi di deglutizione, abbiamo la fase di preparazione del cibo, il momento in cui il cibo va al di la’ delle labbra e viene ad essere triturato, poi viene spinto dalla base della lingua e qui s’innesta un meccanismo che fa cadere, in parte per caduta ed in parte per una spinta per l’attivita’ muscolare, il bolo verso il basso per poter raggiungere l’esofago e poi lo stomaco.

La dottoressa La Torre mostra sullo schermo le diverse fasi di deglutizione in un’immagine filmata.

Si vede come la punta della lingua raccoglie il bolo sul dorso della lingua, la punta e’ proprio aderente al palato vivo, la lingua deve essere tonica, la bocca deve essere schiusa, le labbra devono essere sigillate, e in questo modo il bolo viene sospinto verso la parte posteriore della lingua. Ecco che si apre la fase riflessa, il bolo scende per attivita’ muscolare delle strutture vicine, raggiunge l’esofago, passa lo sfintere naturale, attraversa tutto l’esofago, in parte per spinta (mostra i movimenti, le contrazioni), poi raggiunge lo stomaco.

Come faccio a riconoscere che qualcosa nel meccanismo della deglutizione che io ho avviato non va? Come sono i sintomi?

Sono diversi quali: difficolta’ nel gestire le secrezioni orali o la presenza di sbavature ai lati del labbro, la tosse (una tosse che e’ debole), deglutizione volontaria, la raucedine (che e’ data dalla presenza di secrezioni nelle corde vocali cosi’ che la voce non e’ piu’ pulita ma sembra sporca).

Dato che questo residuo da’ fastidio, il malato piu’ volte durante il giorno iniziera’ a tossicchiare ed avra’ bisogno quindi di deglutire, una deglutizione che pero’ non e’ del tutto valida, in quanto avvertira’ sempre qualcosa che da’ fastidio, un residuo alimentare nel cavo orale (vuol dire che apro la bocca e trovo delle piccole particelle di quello che ho mangiato magari qualche momento prima o qualche ora prima), cambiamenti nella modalita’ dei pasti (da solo, autonomamente, dico “No quello li’ non lo voglio perche’ l’ultima volta che l’ho preso mi ha fatto venire la tosse, me lo sono sentito sempre li’, il riso, o i piselli”).

Poi arriviamo sempre di piu’ a danni maggiori quali ad esempio la comparsa della febbre.

Una febbricola, qualcosa di insignificante, compare verso la sera, un po’ piu’ simile ad un rialzo termico, questo e’ gia’ la spia che qualcosa e’ avvenuto al livello del sistema respiratorio, ci sono gia’ delle infezioni che si manifestano in maniera subdola.

Poi iniziano a comparire i segni veri e propri della malnutrizione che sono: la perdita di peso, la disidratazione e la comparsa di infezioni a livello delle vie respiratorie: non mangio bene, non mi alimento bene, il mio corpo non ha i mattoni che gli servono per poter funzionare, l’energia per poter costruire i mattoni, per cui il problema e’ correlato.

Quali altri segni? Questi sono i segni di tipo generale che si sviluppano negli anni.

Ma anche il pasto: iniziamo a mangiare con lentezza, iniziamo una deglutizione che tende a ritardare, con difficolta’ iniziamo il pasto, iniziamo a deglutire con ritardo: 5 secondi, quando la deglutizione dovrebbe avvenire in una frazione di secondo!

La dottoressa mostra quanto lungo e’ il tempo dei 5 secondi necessario per la deglutizione! E’ troppo lungo!

Poi s’inizia ad aver bisogno di deglutire piu’ volte, in quanto il bolo lo si sente li’ come corpo estraneo in bocca, e quando si arriva a 5 deglutizioni non va piu’ bene!

Oppure il cibo non scende, si tende a mandarlo giu’ pero’ rimane in bocca! E la conseguenza e’ un pasto molto piu’ lungo!

Tutti i segni che si riscontrano nel pasto sono importanti!

Un segno molto importante e’ la comparsa della tosse, che pero’ attenzione puo’ anche non esserci! La sua assenza non significa che non c’e’ stata inalazione.

Dopo il pasto invece la voce e’ rauca, gorgogliante, con modificazione dell’attivita’ respiratoria e puo’ comparire un po’ di affanno, oltre alla tosse.

Questi sono tutti segni che c’e’ stata un’alterazione del processo della deglutizione.

Come faccio a riconoscere cio’?

La dottoressa La Torre a questo punto invita i familiari a fare tale accertamento: col malato seduto gli si da’ un bicchiere di acqua a temperatura ambiente, e gli si da’ prima un sorso, un piccolo quantitativo, poi dopo piu’ sorsi di seguito e si deve fare tale valutazione:

• lo tiene troppo in bocca prima di deglutire?

• tossisce prima, durante e dopo la deglutizione?

Ed altre domande ancora.

Sono tutte verifiche che ci segnalano se qualcosa non ha funzionato.

E questa e’ una piccola prova che si puo’ fare a casa, puo’ essere fatta da ognuno dei familiari, da una badante o da un infermiere che segue il malato. Si tratta di un controllo semplicissimo, e’ gia’ uno screening che consente di definire chi e’ a rischio.

In riferimento all’operazione della deglutizione, abbiamo uno strumento, la Fes (chirurgia endoscopica funzionale), che ci permette di valutare lo studio funzionale della deglutizione: viene fatto su una colonna ottorino e tiene in considerazione boli di varia consistenza.

L’altro esame e’ una valutazione morfologica: si osservano la trachea, le corde vocali e l’epiglottide.

L’epiglottide e’ una parte importante, e’ la parte di chiusura della trachea, che protegge la trachea dalla eliminazione del bolo.

Quando io vado a fare una visita dall’ottorino, l’ottorino fa solo una valutazione morfologica, valutando cio’ che c’e’ e riconoscendo se e’ in atto un processo infiammatorio o una lesione tumorale, ma non puo’ fare nient’altro perche’ la formazione dell’ottorino lo porta solo a fare una valutazione morfologica.

Ma nel caso della malattia di Parkinson non esiste un’alterazione morfologica, esiste solo un’alterazione funzionale, cioe’ un’alterazione della coordinazione!

Allora per fare questa verifica occorre fare questa indagine.

Quindi l’epiglottide chiude e protegge dal passaggio dell’acqua.

La dottoressa mostra sempre sul video come avviene il ristagno di piccoli boli, dei frammenti di alimenti che rimangono in gola e fanno tossicchiare.

Si vedono, nell’atto della deglutizione, il palato molle, la base della lingua, l’epiglottide, le corde vocali, la trachea. Mostra in questo momento il liquido che viene mandato giu’ e viene raccolto tutto alla base della lingua, attorno alla laringe, e poi nella deglutizione va via, ma nel nostro caso eccolo che rimane qua. Non e’ stata sufficiente l’attivita’ propulsiva della lingua, allora a questo punto quel bolo rimane alla base della lingua e fa dire al malato “Mi rimane li’ qualcosa che non va giu’!” e cio’ succede anche col bolo solido che, solo deglutendo piu’ volte, si riesce finalmente ad eliminare.

Ora la dottoressa La Torre introduce la parte che e’ importante per comprendere la scialorrea.

La prima parte e’ la fase della preparazione orale, ossia della preparazione del bolo, che nel malato di Parkinson e’ la fase maggiormente compromessa.

Occorrono prima di tutto una bella dentiera, e soprattutto una struttura scheletrica, legata alla mandibola, funzionante.

Occorre innanzitutto chiudere la bocca, la dottoressa sfida chiunque a poter inghiottire qualsiasi cosa a bocca aperta ed invita i presenti a provarci! Non e’ assolutamente possibile!

Perche’ questo sia possibile dovremmo avere del tutto funzionali i muscoli articolari.

Poi ci serve la masticazione! Noi dobbiamo masticare! E per far questo abbiamo bisogn o dell’integrita’ della struttura scheletrica, della struttura muscolare, dell’articolazione mandibolare (perche’ se la mandibola si deve alzare ed abbassare l’articolazione dev’essere funzionale) e perche’ questo possa esserci e la mandibola si possa muovere in maniera adeguata ci deve anche essere una postura corretta.

Senza postura corretta , quello su cui insistono cosi’ tanto i fisioterapisti, non possiamo avere una deglutizione corretta. Avete mai visto uno che deglutisce benissimo sdraiato, a testa in giu’ o ritorto? E’ impossibile! Per cui la postura e’ un elemento importante.

Poi la dottoressa La Torre spiega, mostrando il video, quanto sia importante, nella fase della masticazione, che ci sia una buona articolazione della mandibola per permetterne i movimenti di rotazione, che i muscoli siano efficienti, perche’ la mandibola deve avere dei movimenti traslazionali per poter triturare il bolo. Il bolo viene riportato piu’ volte, grazie agli incisivi nella prima parte, poi dev’essere triturato sui molari, pero’ poi tutto deve funzionare.

L’altra parte importante nel deglutire e’ la saliva.

La saliva e’ prevalentemente costituita da acqua, noi ne produciamo tantissima, fino a 2 litri al giorno, e la maggior parte della saliva viene prodotta dalla ghiandola sottomandibolare.

La dottoressa invita a mettere la mano nella posizione giusta sotto la gola mostrando dove si trova la ghiandola sottomandibolare ed invitando a toccarla per riconoscerla.

Poi abbiamo una seconda ghiandola: la parotide, la mostra toccandola, possiamo percepirla, e’ morbida.

La produzione di saliva e’ specifica, perche’ la relativa ghiandola contiene degli enzimi e viene utilizzata quando noi abbiamo bisogno, nel momento in cui il cibo e’ in bocca perche’ inizia la predigestione degli zuccheri, che pero’ poi verra’ completata nello stomaco.

Per cui la presenza della saliva e’ molto importante, soprattutto a carico della carotide (ghiandola sierosa).

Poi abbiamo l’altra componente salivare, mucosa, prodotta dalla sottomandibolare (che e’ una ghiandola mista, prevalentemente sierosa), che e’ una sostanza molto piu’ vischiosa, piu’ collosa, pero’ questa e’ importante perche’ serve a tenere umidificato il cavo orale, quello che ci consente di poter parlare, di poter masticare.

Poi c’e’ la ghiandola sottolinguare (di tipo prevalentemente ulcerosa).

Non dimentichiamoci che sul palato sono presenti anche altre ghiandole salivari minori, quando aprite la bocca e vedete quelle goccine di saliva, esse sono praticamente prodotte da loro.

La saliva e’ importante! La dottoressa mostra sul video cosa avviene quando c’e’ stata un’inibizione della saliva o la saliva subisce delle alterazioni nelle sue caratteristiche.

Cosa ci permette di fare la saliva? Ci permette di riconoscere il gusto, perche’, se la saliva non andasse ad inibire le componenti sature presenti negli alimenti, noi non percepiremmo, questi non potrebbero entrare in contatto con le terminazioni nervose presenti sulla lingua per poterci dare le sensazioni del gusto: dolce, salato, amaro…

Poi la saliva permette la deglutizione: la dottoressa invita come prova a respirare velocemente e cercare poi di deglutire! E’ impossibile! Mancano tutti quei meccanismi riflessi che consentono di poter innestare la fase della deglutizione.

Ci permette di parlare (se abbiamo la bocca secca sentiamo la lingua che si incolla in bocca).

Ci permette la digestione.

Riduce l’usura dei denti.

E soprattutto e’ importante per l’igiene orale, perche’ ha un’azione antibatterica, e serve molto come protezione allo smalto dei denti.

Pertanto non dobbiamo vedere la saliva come qualcosa di nemico che dobbiamo assolutamente eliminare dalla nostra vita!

La seconda fase e’ quella orale: a questo punto il cibo ha oltrepassato il sigillo, e’ entrato in bocca, e’ partito perche’ ha raggiunto le tonsille, la regione delle tonsille, il punto in cui s’innesta il meccanismo riflesso, ed ecco che parte la nutrizione.

La dottoressa mostra il processo attraverso il video, per fissare questi concetti:

vediamo il bolo, il sigillo quanto e’ importante, le labbra si stanno chiudendo, i denti stanno triturando, contemporaneamente le ghiandole salivari iniziano a produrre la saliva, ecc., a questo punto il bolo cosi’ trattato, omogeneo, va verso la parte posteriore per poter essere deglutito, cioe’ a termine della fase volontaria, quella fase che noi possiamo controllare, decidere di triturare ancora di piu’ il cibo o meno, per poter essere portato posteriormente. Ed ecco praticamente che il nostro bolo sta scendendo, rimane sempre qualche parte, qualche frammento in bocca ma, grazie alla funzionalita’ della lingua, ne viene poi assicurata la sua eliminazione.

Vediamo la stessa cosa in un altro esame che conosciamo come la radiografia: vediamo il processo, nuovamente trituriamo, ed alla fine quella massa scura nera, il bolo che noi abbiamo deglutito, va.

Adesso che siamo coscienti di come avviene il movimento della deglutizione, lo possiamo riconoscere.

Queste due fasi della deglutizione sono strettamente correlate ad un sintomo di molti pazienti malati di Parkinson, e’ quello impropriamente definito come “scialorrea”, in realta’ il suo termine tecnico e’ drooling(quando la saliva fuoriesce dalla bocca perche’ la persona non e’ in grado di deglutire la saliva che produce): non si tratta del fatto che voi aumentiate la produzione di saliva, ma del fatto che voi non siete in grado di poter deglutire la saliva che producete!

E questo e’ molto importante perche’ da’ una misura dell’attesa dei trattamenti farmacologici: il trattamento farmacologico non puo’ dare dei grandi risultati!

Perche’ avviene il drooling in voi?

Perche’ c’e’ una mancata chiusura della bocca, perche’ c’e’ una incoordinazione degli atti deglutitori, e perche’ c’e’ una scarsa efficacia dei riflessi.

E’ presente dal 30 al 74 % dei pazienti. Quando? Prevalentemente se sono rilassati o se sono stanchi, perche’ si riduce quel minimo di tonicita’ della muscolatura che consente il contenimento della deglutizione. Tant’e’ che il fenomeno si riduce durante la deglutizione, non permette mai durante la deglutizione la fuoriuscita di saliva.

Come si manifesta?

Con la voce gorgogliante, con l’alitosi (l’alito un po’ cattivo) e con la presenza di irritazione cutanea. (invita ad osservare la foto di un signore in cui si nota in modo evidente l’irritazione cutanea)

Ha un riflesso sociale?

Certo che si. Perche’ c’e’ una maggior difficolta’ nel parlare, una maggior difficolta’ nel deglutire ed inoltre c’e’ una difficolta’ di interazione sociale.

Cosa deve fare il paziente per deglutire meglio?

Adesso le abbiamo tutte le chiavi di lettura per comprendere.

Iniziamo a vedere di metterci nella postura corretta, assicuriamoci che lo stato di dentizione sia ottimale, assicuriamoci che esista competenza labiale.

Poi possiamo completare l’esame col fare i due esami sperimentali che sono la biopronoscopia e la fibroscopia funzionale.

Che terapia faccio?

Allora non prendiamoci in giro, abbiamo detto che nel Parkinson non e’ una scialorrea da aumentata produzione, la saliva cade perche’ il sistema della deglutizione non funziona! Non andiamo a cercare delle terapie che non esistono!

Difatti noi abbiamo una terapia di tipo corpontamentale (logopedica), una terapia medica e poi, spinti al massimo, una terapia chirurgia ed una terapia radiante.

La terapia comportamentale e logopedica

E’ quella che viene consigliata, quella che fa riferimento ad alcuni disturbi relativi al malato di Parkinson ed ai limiti perche’ richiede una certa capacita’ di concentrazione.

Infatti e’ valido nelle fasi iniziali, ed ha come finalita’ eliminare la saliva prima della deglutizione.

In base a studi recenti, si adotta un metronomo: volontariamente, senza aspettare il riflesso, si inizia a deglutire quello che ho in bocca. Il metronomo ritma i tempi con i quali si deve deglutire.

Abbiamo visto come avviene la prima fase della deglutizione: ho bisogno di stabilizzare la mandibola, aumentare la forza di chiusura, aumentare il tono della lingua, aumentare il tono delle labbra. Per facilitare cio’ sono aiutato dalla logopedia! E’ questa la modalita’ piu’ idonea con la quale io posso impedire o posso contenere questo evento.

Poi esiste la terapia medica.

Ce ne sono molte, si puo’ andare dal fitoterapista, ce ne sono di tutte un po’.

Ci sono dei cerotti, ad esempio anche alla scopolamine che sono dei prodotti naturali generati dalle erbe. Per cui si utilizzano dei cerotti alla scopolamine posizionati sul polso, che sono usati da quelli che hanno il mal d’auto.

Poi abbiamo altre forme come alcuni farmaci, anche utilizzati per il mal di pancia, per la cura delle ulcere. Questi sembrerebbero avere dei buoni effetti, ma producono effetti collaterali quali: bocca secca, stitichezza, ritenzione urinaria, irritabilita’, sintomi gia’ presenti in un malato di Parkinson, e che quindi vengono aumentati da questi farmaci!

Un altro prodotto e’ l’atropina, una sostanza che viene riconosciuta, va bene, esiste un’atropina optalmica, ci sono studi compiuti sui pazienti con Sla, c’e’ una buona risposta, con due o tre somministrazioni al giorno si blocca la secrezione di eccessiva saliva.

Altri prodotti sono gli antidepressivi.

Poi abbiamo l’iniezione della tossina botulinica, che puo’ essere fatta. Sono tossine di due tipi: una tossina di tipo A ed una tossina di tipo B. La tossina di tipo A viene fatta sulla parotide, mentre la tossina di tipo B viene fatta sulla sottomandibolare.

Ricordiamoci che la parotide funziona su stimolazione, mentre la sottomandibolare e’ sempre funzionante, per cui e’ lei la principale causa della produzione di saliva.

L’iniezione della tossina botulinica e’ l’unica che viene accettata nel controllo della secrezione, viene fatta a livello parotideo, non ha bisogno di controllo icografico, e’ di facile accesso dal punto di vista chirurgico, da’ dei buoni risultati anche della durata di tre mesi.

Quella sottomandibolare invece e’ quella che ha piu’ difficolta’ all’approccio, richiede un controllo ecografico, ma e’ quella che da’ un miglior risultato a distanza.

Tutte queste terapie possono avere dei non responder perche’ la causa e’ legata al problema deglutitorio: se io inibisco troppo la secrezione creo degli effetti collaterali, ad esempio l’effetto della bocca asciutta, per cui a un problema se ne aggiunge un altro: con la bocca asciutta abbiamo l’infezione del cavo orale, non riusciamo a parlare, abbiamo difficolta’ a deglutire.

Quindi questo trattamento bisogna riservarlo per le fasi piu’ avanzate della malattia.

Poi la dottoressa menziona altre terapie, quelle chirurgiche.

Sono tutte mirate a far si che la saliva non venga piu’ immessa nel cavo orale, e vuol dire l’asportazione chirurgica della ghiandola salivare interessata, legare il dotto oppure trattare con laser. Sono dei trattamenti del tutto irreversibili, per cui evidenzia il non senso di tali trattamenti!

Un’altra terapia e’ la terapia radiante.

E’ noto che la radioterapia e’ in grado di alterare in maniera irreversibile la produzione della saliva, e le ghiandole piu’ sensibili sono quelle a secrezione sierosa, per cui prima sara’ interessata la parotide, poi la sottomandibolare che e’ a secrezione mista, infine la sottolinguale e le ghiandole salivari minori con maggiore sensibilita’ nei confronti della terapia radiante.

Insomma, sono davvero dei trattamenti eccessivi: questi ultimi due trattamenti chirurgico e radiante, sono terapie proposte, ma gli effetti collaterali provocati da queste sono decisamente enormi!

Immaginate la terapia radiante: una volta cessate le radiazioni, l’effetto della terapia radiante non cessa. Questo va avanti nel tempo, per cui permane. E gli effetti poi a carico delle mucositi?

La dottoressa La Torre ringrazia i presenti per l’attenzione perche’ si rende conto che sono discorsi “pesanti”, e conclude sottolineando il fatto che, dopo tutti questi chiarimenti, si giunge a comprendere che dobbiamo smettere di cercare nella scialorrea la terapia che non esiste! Non esiste terapia medica! Esistono dei sistemi che possono contenere e facilitare il contenimento della fuoriuscita di saliva fisiologicamente prodotta.

L’unico sistema idoneo e’ quello di associare questi aiuti farmacologici alla terapia comportamentale e logopedica.

Il problema e’ proprio nell’atto deglutitorio, soprattutto nelle due fasi, non e’ qualcosa che dipende dalla malattia, e’ correlato alla malattia e noi possiamo benissimo controllarlo!

Relaziona ora la Dott.ssa Eugenia Dozio

Fa presente che dopo l’introduzione e la bella relazione della dott.ssa La Torre, adesso dobbiamo cercare di capire l’importanza della dieta, che significato ha la dieta nella malattia di Parkinson e come ci dobbiamo comportare nel momento in cui ci sono dei problemi legati alla disfagia.

Capire quali sono le strategie dietetiche legate alla disfagia.

Per quanto riguarda la scialorrea, come ha gia’ spiegato bene la dottoressa prima, il problema e’ legato alla presenza di disfagia.

Allora se troviamo delle strategie dietetiche per ingerire meglio il cibo, possiamo ridurre anche il problema della scialorrea.

Ogni volta che s’introduce la parola dieta, si ha sempre l’impressione di parlare di qualcosa di restrittivo, di qualcosa che comunque ci obbliga a fare delle scelte negative e diventa problematico.

Infatti se ad una persona viene chiesto se e’ a dieta, questa risponde affermativamente nel caso in cui stia facendo una dieta restrittiva, dimagrante.

In realta’ con il termine “dieta” ci riferiamo a tutto quello che noi introduciamo con gli alimenti.

Per cui la dieta deve sempre essere accompagnata da un aggettivo: io posso fare una dieta ipocalorica, ipercalorica, una dieta per la disfagia, e abbiamo anche una dieta per la malattia di Parkinson.

Quello che sicuramente e’ importante e’ che in qualsiasi situazione noi ci troviamo dal punto di vista dietetico, il concetto fondamentale e’ che non deve mai essere dimenticata la dieta equilibrata!

Il nostro obbligo primario, a qualsiasi eta’ ed in qualsiasi malattia, e’ quello di ricondurci ad un equilibrio dietetico. Questo non e’ da dimenticare! Indipendentemente da prescrizioni particolari dietetiche che mi vengono fatte, io non devo dimenticarmi di mangiare in modo equilibrato.

Allora andiamo a vedere le restrizioni che possono essere presenti nella malattia di Parkinson, sia per quanto riguarda l’assorbimento della levodopa sia nel caso della disfagia. In entrambi i casi noi dobbiamo ricondurci sempre ad un discorso di dieta equilibrata.

Il primo obiettivo e’ quello di alimentarmi bene! Perche’ il problema e’ che se io mi alimento in modo non adeguato e corretto, troppo poco o troppo, sviluppo una malnutrizione, e questa malnutrizione, per difetto o per eccesso, va ad influenzare la mia malattia.

Allora io devo trovare l’equilibrio!

Quindi se io sono in buono stato nutrizionale, cio’ che e’ la conseguenza di una dieta equilibrata, influenzero’ positivamente la mia malattia!

Se invece io mi comporto scorrettamente con l’alimentazione, ho una composizione corporea non adeguata (sono troppo magro, o in sovrappeso o addirittura obeso) questo influenza negativamente la malattia.

Fondamentale quindi e’ trovare l’equilibrio.

Quando io parlo di dieta, e’ chiaro che la prima cosa che mi viene in mente e’ l’apporto calorico. (Io magari faccio una dieta da 3000 calorie, o mi hanno detto di fare una dieta da 1.200 calorie.)

In realta’, per quanto sicuramente l’apporto energetico sia un elemento importante, io devo considerare che quando mangio devo mangiare anche delle sostanze che non hanno niente a che vedere con le calorie, vedi le vitamine, i sali minerali (per esempio il calcio).

E soprattutto quando ci troviamo di fronte ad una malattia noi ci dimentichiamo, magari perche’ siamo presi da altre preoccupazioni, di fare un bilancio nutrizionale corretto.

Di fronte alla disfagia, in cui c’e’ un problema della deglutizione, penso sicuramente a tutta una serie di strategie ma mi dimentico che magari devo mangiare anche la frutta, la verdura e gli elementi che apportano vitamine e sali minerali.

Ci occupiamo delle calorie, di mangiare in un certo modo, pero’ devo pensare che l’equilibrio si ottiene dando spazio a tutti i principi nutritivi.

Dobbiamo pensare all’acqua, noi abbiamo un bilancio idrico che dobbiamo rispettare tutti i giorni, in base alle fuoriuscite, alle perdite delle urine, le perdite di acqua attraverso le feci, quando parliamo e respiriamo perdiamo acqua, e questo bilancio deve essere sempre in pari!

Allora si dice sempre “Devo cercare di bere almeno un litro e mezzo di acqua al giorno!”.

E questa cosa fa inorridire la maggior parte delle persone che fanno fatica ad a bere una sufficiente quantita’ di acqua.

Ma il problema grosso ce l’ho quando ho un problema di disfagia e soprattutto ho un problema di disfagia ingoiando liquidi.

Mi diventa difficile bere, e devo trovare la modalita’ giusta e adottare ad esempio l’acqua gelificata o l’addensante che mi addensa i liquidi, e cio’ vuol dire cambiare e, abituati a bere i liquidi, ci troviamo a bere delle sostanze semisolide.

Effettivamente questo e’ un cambiamento delle nostre abitudini alimentari importante!

Pero’ non possiamo evitare di bere!

Un altro elemento importante nella dieta e’ la fibra.

La fibra non e’ un principio nutritivo, non e’ una sostanza che ci da’ calorie, non e’ una sostanza che ci da’ principi nutritivi che noi possiamo utilizzare, ma e’ quella sostanza contenuta nella verdura in modo particolare, nella buccia della frutta e nei cereali integrali, nel pane integrale, nelle fette biscottate integrali, che migliora il nostro transito intestinale.

Allora anche in questa situazione la stipsi, a volte, la maggior parte delle volte, puo’ essere curata con una dieta adeguata.

Per cui l’aspetto dietetico in generale sicuramente migliora.

Quando noi ci comportiamo bene con la dieta migliora lo stato di salute.

Perche’ nella malattia di Parkinson temiamo la malnutrizione?

Per difetto: perdiamo peso, perdiamo massa muscolare.

Oppure aumentiamo troppo il tessuto adiposo.

Perche’ ci sono dei fattori psicosociali, fisici e fattori specifici legati alla malattia che ci condizionano molto.

Fattori psicosociali che condizionano	Depressione
	Tendenza ad isolarsi
	Diminuzione appetito
	Mancanza di iniziativa nell’acquisto e preparazione del pasto
	Aumento della fatica

Fattori fisici	Ridotta motilita’
	Problemi di deglutizione
	Lentezza nei movimenti per mangiare e masticare

I movimenti involontari del Parkinson aumentano il dispendio energetico della persona. Cio’ puo’ portare a malnutrizione per difetto, in questo caso bisogna integrare la dieta con integratori molto calorici.

Fattori specifici	Terapia farmacologica con levodopa
	Effetti collaterali della terapia: nausea, vomito, perdita di appetito.

Sicuramente quello di cui parlava anche la dott.ssa La Torre: la depressione.

Non possiamo far finta che questa cosa non ci sia.

E questa riflessione spesso ci porta a fare delle diete incongrue: non vogliamo uscire a far la spesa, abbiamo difficolta’ ad andare a fare la spesa e magari non abbiamo molti aiuti, e perdiamo la voglia di cucinare. E tutto questo porta sicuramente ad un introito nutrizionale non adeguato.

Abbiamo dei problemi economici? Bene! Quali sono i cibi che costano meno? I farinacei, il pane, le patate, la pasta.

E allora, magari per motivi economici, siamo costretti a fare una dieta povera di frutta, povera di verdura, ma ricca di farinacei, e questo ci porta inevitabilmente ad aumentare il nostro peso e la nostra composizione corporea.

La dottoressa Dozio dice di non avere purtroppo la soluzione a questo tipo di problemi, ma crede che queste associazioni siano fatte molto per aiutare tutti.

Allora quello di porre un riguardo nel problema dietetico sicuramente e’ importante.

Sottoponiamo adesso il problema e poi si troveranno delle soluzioni.

Il fatto che siamo qua in tanti e tutti pronti ad aiutarci uno con l’altro, questo puo’ essere una cosa importante anche nei confronti della dieta.

Puo’ essere che durante la malattia di Parkinson ci sia una diminuzione dell’appetito, legata magari all’assunzione del farmaco.

Oppure ci puo’ essere un aumento di fame.

Tutte queste sicuramente sono situazioni da mantenere sotto controllo.

E’ possibile che io possa muovermi fisicamente con difficolta’.

La dottoressa, a tal proposito, dice di aver visto prima un signore salire delle scale e questo signore, per fare quelle scale, ha fatto una fatica, con un dispendio energetico notevole.

Questo, in condizioni normali, non costa e non comporta un dispendio energetico elevato ma, per chi ha problemi di deambulazione, arrivare nello stesso posto ha un dispendio energetico molto piu’ elevato.

Per cui quando si richiede di fare dell’attivita’ fisica, bisogna tenere conto anche del fatto che basta anche poco per aumentare il dispendio energetico.

Quindi siamo di fronte ad una malattia che puo’ condizionare l’attivita’ fisica, e’ sufficiente anche farne poca ma bisogna cercare di mantenerla.

L’altro problema sono i movimenti involontari della malattia di Parkinson.

Molti movimenti involontari fanno aumentare notevolmente il dispendio energetico.

Alla clinica “Le Terrazze” dove la dottoressa Dozio fa delle consulenze, a molti pazienti di Parkinson, quando si vede che hanno dei movimenti involontari, si misura il metabolismo con uno strumento e si vede che il dispendio energetico di queste persone aumenta in modo simile ai ciclisti: hanno dei dispendi energetici di 4.000, alcuni 5.000 chilocalorie al giorno, e ovviamente sono legati al discorso dei movimenti involontari.

Ora e’ chiaro che arrivare a coprire un fabbisogno energetico cosi’ non e’ facile!

E’ chiaro che queste persone tendano ad avere poi una malnutrizione per difetto, perche’ non riescono a coprire con l’alimentazione il proprio fabbisogno energetico.

Qui bisogna integrare la dieta con degli integratori molto calorici.

Entrando nello specifico della dieta per il Parkinson, occorre sottoporre queste indicazioni espressamente al neurologo, perche’ occorre sapere che quando io assumo la levodopa, che e’ un aminoacido, e quando io mangio gli aminoacidi ossia le proteine della dieta, l’assorbimento della levodopa e l’assorbimento delle proteine della dieta sono concorrenziali.

Cio’ significa che quando queste proteine si trovano al livello del primo tratto dell’intestino, dove poi vengono assorbite, se si trovano levodopa e proteine alimentari, preferenzialmente viene assorbita la proteina alimentare e la levodopa puo’ avere un ritardo nell’assorbimento o addirittura un malassorbimento.

Per cui in molte diete, strettamente per il Parkinson, si preferisce dare le proteine a colazione, evitarle nel pasto del mezzogiorno e riprenderle poi a cena.

E’ chiaro che questa e’ un’indicazione generale. Sara’ il vostro neurologo che, nella prescrizione della terapia, vi dara’ questo consiglio alimentare.

Non e’ una cosa che va bene per tutti, anche perche’ nel caso per esempio di una persona che ha una malnutrizione per difetto, e’ chiaro che si cerca comunque di dare anche le proteine a pranzo.

Pero’ principalmente c’e’ questo discorso, che magari nella prescrizione dietetica della malattia di Parkinson si tende a fare una dieta leggermente ipoproteica (con poche proteine).

Quando parliamo di nutrizione abbiamo delle possibilita’: abbiamo la prescrizione nel caso specifico per la malattia di Parkinson, ma quando ci troviamo di fronte a dei problemi dove non riusciamo ad ottenere tutti i principi nutritivi che ci servono solo per la dieta, io posso utilizzare la nutrizione artificiale.

E in questo caso, io posso ad esempio andare a integrare la mia dieta con degli integratori specifici.

Nel momento in cui io ho un’incapacita’ di ottenere tutti i principi nutritivi solo con la dieta, io posso integrare con degli integratori, ad esempio riguardanti solo le calorie in riferimento a quei pazienti che hanno un dispendio energetico molto elevato.

Ma se io sono inappetente, se io ho nausea per cui riesco a mangiare poco, e’ anche chiaro che io posso utilizzare gli integratori, perche’ l’integratore mi permette quotidianamente di raggiungere un fabbisogno, non solo energetico, ma anche nutrizionale adeguato.

Per cui, nel momento in cui io, con la dieta per bocca (la dieta per os) con l’integratore non arrivo a raggiungere il mio fabbisogno, io posso farmi aiutare dalla nutrizione artificiale. Ossia potrebbe essere che venga messo un sondino naso-gastrico dove io introduco tutti i principi nutritivi che mi servono attraverso un accesso per la nutrizione artificiale.

Se questo accesso diventa permanente si fa la peg che e’ un accesso piu’ stabile che va direttamente nello stomaco senza avere l’accesso dal naso, pero’ questa sicuramente e’ una condizione estrema, ma va comunque menzionata perche’ in questo convegno stiamo parlando dei rimedi legati alla disfagia.

Quando la disfagia e’ grave ovviamente bisogna passare alla nutrizione artificiale.

Quali sono gli obiettivi dei supporti nutrizionali?

Sicuramente quello di prevenire la malnutrizione sia per difetto che per eccesso.

Se una persona mangia troppo poco dobbiamo trovare le strategie, ma anche se una persona mangia tanto rispetto al proprio fabbisogno oppure mangia in modo non equilibrato (troppi farinacei, troppi grassi, ecc.) allora bisogna ricondurla ad una dieta sempre equilibrata.

Se la persona ha perso peso e’ chiaro che bisogna fare in modo che questo peso venga assolutamente recuperato.

Bisogna evitare che ci sia un problema di stipsi, la stipsi e’ fastidiosa.

Nel momento in cui c’e’ un problema legato alla stitichezza e’ chiaro che noi possiamo dieteticamente porre dei rimedi a questa cosa. La cosa piu’ importante e’ quella di seguire ovviamente una dieta il piu’ variata possibile, di avere un apporto adeguato di frutta e di verdura, ed un’adeguata assunzione di liquidi.

Ma perche’ spesso si verifica il problema della stipsi nel malato di Parkinson?

Primo perche’ puo’ darsi che i farmaci che prende accentuino questo problema. Secondo perche’ non c’e’ un’adeguata assunzione di liquidi e quindi la stipsi si fa sentire.

Dieta equilibrata: la dottoressa Dozio mostra la parte gialla sulla figura della slide indicando i carboidrati (energia velocemente utilizzata dall’organismo e adatta per lo svolgimento di attivita’ fisica).

Sottolinea che se io voglio fare una dieta equilibrata devo mangiare regolarmente a tutti i pasti dei carboidrati complessi.

Quindi partiro’ a colazione mangiando dei cereali, delle fette biscottate, dei biscotti; a pranzo dovro’ mangiare o pane, o pasta, o riso, o patate e a cena altrettanto.

Se voglio raggiungere un equilibrio dietetico non devo assolutamente dimenticarmi che l’equilibrio io l’ottengo quando ad ogni pasto assumo dei carboidrati complessi, dei cereali.

Adesso ci sono tutti i diversi tipi di mode: non mangio i carboidrati a cena, non li mangio a colazione… sicuramente tutti questi approcci dietetici sono non adeguati.

Se tutto il mondo ci dice che la dieta mediterranea e’ la dieta migliore al mondo, non si capisce perche’ noi, che viviamo in un paese dove si ha la dieta mediterranea per tradizione, dobbiamo andare ad assumere altri modelli dietetici.

Allora il miglior modo, nella dieta mediterranea, e’ quello di assumere carboidrati, cereali a tutti i pasti, qualsiasi tipo di dieta io faccia, anche se si tratta di una dieta dimagrante. Questo deve essere sempre rispettato!

E’ chiaro che non devo solo mangiare i carboidrati, per cui a colazione assumero’ il latte; a pranzo, se non ci sono restrizioni comunque legate all’assunzione della levodopa e per cui al suo assorbimento, dovro’ mangiare primo, secondo e verdura o pane, secondo e verdura o patate, secondo e verdura; e idem a cena.

Nel momento in cui mi dicono di togliere le proteine a mezzogiorno per un maggior assorbimento della levodopa, a quel punto mi devo ricordare che le proteine, sia del latte o dello yogourt a colazione e il secondo piatto a cena, diventano comunque fondamentali, perche’ io ho assoluto bisogno delle proteine.

I consigli dietetici sono quelli di mantenere un apporto calorico adeguato.

E tutti noi sappiamo cosa dobbiamo mangiare per stare in equilibrio, non ce lo deve raccontare nessuno. Sappiamo benissimo quando stiamo eccedendo e sappiamo benissimo quando stiamo mangiando troppo poco, perche’ lo abbiamo imparato da sempre quale e’ il nostro equilibrio.

E’ chiaro che se io mangio troppi dolci, o regolarmente mangio troppo, lo capisco e posso anche regolarmi.

Se vi rendete conto che e’ un momento in cui siete inappetenti, in cui la depressione vi sta comunque condizionando la vita, in cui state mangiando troppo poco, chiedete aiuto!

Non lasciate che queste situazioni si trascinino per tanto tempo.

O voi stessi, se sapete che state facendo delle scorrettezze alimentari, dove c’e’ la scelta di mangiare magari di piu’, rientrate.

Dobbiamo verificare di assumere tutti i principi nutritivi, e qui dobbiamo ad esempio ricordarci che il calcio e’ comunque una sostanza fondamentale per le ossa: se io inizio a non bere il latte perche’ mi da fastidio e non mangio i formaggi, io mi devo occupare di assumere il calcio.

Il ferro e’ un’altra sostanza importante: se non riesco a mangiare la carne perche’ ho dei problemi sia nella masticazione che nella deglutizione, io devo ricordarmi della necessita’ di assumere il ferro, che principalmente viene assunto dal pesce e dalla carne.

Non arrivero’ mai ad ottenere una quantita’ di ferro adeguato solo mangiando i legumi o gli spinaci. Queste sono leggende!

In realta’ la carne ed il pesce hanno un apporto fondamentale di proteine animali, proteine nobili molto importanti, ma anche di ferro.

Altra cosa importante: devo ripartire bene i pasti nell’arco della giornata!

Colazione, pranzo e cena sono tre pasti importantissimi! Non devo saltare un pasto, non mangiare a cena, o non fare la colazione perche’ non mi va…

E’ difficile, si sa, e magari anche a volte le terapie ci tolgono l’appetito, pero’ i tre pasti principali devono assolutamente essere mantenuti.

E ovviamente nel momento in cui abbiamo dei problemi legati alla deglutizione e’ importante trovare assolutamente una strategia per questa cosa.

Come si diceva, la colazione puo’ essere fatta da latte o yogurt, dai cereali e, se vogliamo, sempre per un apporto di vitamine e sali minerali, anche l’assunzione di un frutto.

La fibra e’ una sostanza che, in effetti, non puo’ essere diluita pero’, come dicevamo, per il problema della stitichezza, diventa una sostanza importante, dal punto di vista dietetico e terapeutico.

Allora la fibra io la posso assumere mangiando sicuramente la verdura ai pasti principali.

Ricordiamoci che per frutta e verdura vale la regola del 5: vuol dire che nell’arco della giornata io devo assumere 5 porzioni tra frutta e verdura. 2 verdure a pranzo e cena, e 3 frutte al giorno. E quello che ci dicono in piu’, anche di colore diverso, perche’ cosi’, assumendo della frutta e della verdura di colore diverso, io ottengo sali minerali diversi.

Perche’ noi diciamo sempre “Di tutto un po’!”: perche’ questo ci permette di assumere tutti i principi nutritivi di cui noi abbiamo bisogno.

Cio’ e’ importante nell’ambito della frutta e della verdura, ma anche nell’ambito dei cereali, delle carni e dei pesci.

Occorre variare il piu’ possibile nella scelta dei cereali (non solo riso e pasta, ma anche farro, orzo,…) ed integrare la dieta con tutti i tipi di carne e pesce.

Questa varieta’ mi permette di assumere tutti i principi nutritivi di cui ho bisogno.

Inoltre, per risolvere il problema della stipsi, possiamo mangiare anche i biscotti integrali, il pane integrale…

Ricordiamo che, se noi mangiamo questi alimenti ma non beviamo almeno un litro e mezzo di liquidi al giorno, otteniamo l’effetto opposto.

Quindi e’ importante aumentare la frutta nella dieta in caso di stipsi, ma dobbiamo assolutamente bere, anche con la modalita’ dell’addensante o dell’acqua gel, altrimenti otteniamo un effetto diverso.

Per cui, se parliamo di acqua, ricordiamoci 6 – 8 bicchieri al giorno minimo.

Inoltre, in base ai consigli in generale sulla dieta equilibrata, noi non dobbiamo mangiare troppi grassi saturi, troppi alimenti che contengono colesterolo, troppi alimenti che provengono dal mondo animale, se non sono stati privati dei grassi visibili.

Praticamente, io devo assolutamente mangiare della carne per il ferro, ma non e’ obbligatorio che io tutti i giorni mangi della carne di maiale. Oppure se vedo del grasso nella carne, magari e’ il caso che io cerchi di eliminarlo, perche’ un eccesso di grassi saturi non va assolutamente bene.

Se devo mangiare i salumi non e’ obbligatorio mangiare il salame, la mortadella e sicuramente prediligeremo il prosciutto crudo, il prosciutto cotto, la bresaola, e lasceremo a qualche occasione l’introduzione di salame, mortadella, ecc..

Ma anche perche’ una dieta troppo ricca di grassi animali rallenta lo svuotamento dello stomaco, cioe’ i tempi digestivi diventano molto piu’ lunghi.

E se io assumo la levodopa ed ho dei ritardi nella digestione, probabilmente e’ perche’ la levodopa si trova in concorrenza con le proteine del pasto.

Per cui quello che si chiede e’ proprio di avere una dieta, che noi definiamo “leggera”, ma in realta’ e’ una dieta “facilmente digeribile”.

Non e’ detto che io tutti i giorni devo mangiare la pastasciutta alla matriciana o col gorgonzola o con la panna, le mangero’ in determinate occasioni.

Sicuramente e’ piu’ utile mangiare la pasta con delle verdure, la pasta con l’olio, anche con i pomodori freschi, ovviamente tutto questo quando non abbiamo il problema della disfagia.

E poi, come gia’ detto, se occorre seguire una dieta ipoproteica e’ utile fare un pasto senza proteine, salvo naturalmente prescrizione che puo’ essere fatta esclusivamente dal neurologo.

Giusta ripartizione dei cibi: colazione, pranzo, cena e, se non mangiamo sufficientemente, anche integrare a meta’ mattina o meta’ pomeriggio con dei biscottini, ovviamente di facile assorbimento ed evitando che siano proteici, ad esempio la frutta puo’ essere una buona soluzione, o la verdura (mangiare una carota), questo poi dipende sempre dalla costituzione di una persona (sovrappeso o sottopeso). E’ chiaro che se e’ sottopeso (malnutrizione per difetto) la persona puo’ utilizzare lo spuntino per prendere l’integratore.

Se siamo invece di fronte ad un problema di tendenza al sovrappeso, la frutta puo’ essere una strategia dietetica corretta anche per ridurre la fame prima di arrivare ai pasti principali.

Aspetti nutrizionali nelle alterazioni della deglutizione (caso della disfagia):

Un’indicazione importante e’ che il peso va tenuto costantemente sotto controllo.

In caso di disfagia occorre effettuare i seguenti controlli:

• controlli ematici,

• verificare che il malato mangiando stia assumendo tutti i principi nutritivi che gli servono.

La dottoressa Dozio ricorda che a Busto Arsizio e’ disponibile un servizio di nutrizione ottimo, presieduto dal dott. Eugenio Limido, in cui si possono ricevere prescrizioni o puo’ essere effettuata la nutrizione artificiale.

Sottolinea che il Counselling Nutrizionale e’ una vera strategia! Serve ad incoraggiare il paziente ad assumere una propria dieta e/o supplementi nutrizionali.

Per quanto riguarda la nutrizione per via orale (alimentazione per Os), in caso di disfagia, occorre individuare un’alimentazione piu’ fisiologica, trovare tutte le strategie idonee ed una dieta con omogeneita’ (consistenze) adeguate.

La dottoressa ricorda quali sono gli alimenti difficili da deglutire per chi e’ affetto da disfagia:

• la pastina,

• il riso in brodo,

• cibi che si sbriciolano,

• cibi secchi,

• cibi filamentosi,

• cibi con lische,

• cibi con semi e noccioli,

• doppie consistenze,

• liquidi sottili (acqua)

• in generale, tutti i cibi che non rimangono compatti.

In questo caso la strategia e’ quella di usare addensanti e acquagel.

Ricorda che prima di tutto e’ importante il rispetto per una alimentazione che sia appetibile e ben presentata!

Gradi di consistenza:

Consistenza	Liquidi	Liquidi senza scorie
		Liquidi con scorie
		Semi-liquidi (es. gelato)
	Semi-solidi	Budini, mousse di verdura e frutta…
	Solidi	Gnocchi di patate, pasta molto cotta…

L’ottorino ci dice esattamente il tipo di consistenza che deve avere il pasto del paziente.

Spesso vengono introdotte sostanze che aumentano la scivolosita’ (ma e’ importante non abbondare col burro o altri grassi saturi, in quanto porterebbero ad un tempo di digestione troppo lungo!).

Grado di coesione: evitare crackers, grissini, biscotti, pastina in brodo, riso.

Dimensione: porzionamento ed idonea dimensione del boccone.

Sapori: dare cibi non troppo piccanti, o amari o acidi (per non appesantire la deglutizione). E’ importante assecondare sempre le preferenze del paziente.

Prodotti a supporto:

• addensanti: es. Polvere addensante, tipo “Nutricia Nutilis”, …

(possono essere prescritti dal Sistema Sanitario Nazionale)

• diluenti: brodo vegetale o di carne, latte, succhi di frutta,…

• lubrificanti: burro, margarina, olio di oliva, maionese, besciamella, …

Gli integratori possono essere aromatizzati, es. ai gusti frutti di bosco, cioccolato, vaniglia,…

E’ importante che l’addensante venga shakerato nel bicchiere!

La dottoressa Dozio mostra i diversi tipi di addensanti e la modalita’ con cui vengono shakerati coi cibi per modificarne la consistenza a seconda delle diverse esigenze.

Concluse le relazioni delle dottoresse, si apre il dibattito invitando i presenti a sottoporre le proprie domande.

Argomenti affrontati in risposta ad alcune domande:

• secchezza notturna: esistono ottimi prodotti spray con funzione di stimolare l’attivita’ riepitelarizzante la mucosa. Occorre valutare se si ha difficolta’ nella respirazione nasale che comporti apertura della bocca durante la notte, esistono situazioni anatomiche.

• Una signora dice di avere i seguenti sintomi: alito cattivo, catarro, saliva densa. La dottoressa La Torre fa presente che si tratta proprio di cio’ di cui si e’ parlato in questo convegno. La saliva perde la propria azione antibatterica, si ha ristagno della saliva che va a congestionare la ghiandola salivare, permane in bocca, il ristagno crea alitosi, il meccanismo deglutitorio viene meno in quanto sono limitati i movimenti, il movimento propulsivo della lingua viene ridotto, il cibo permane in gola dando fastidio e provocando una tossettina che tenta di eliminarlo (raclage). Esistono misure per il controllo della saliva e per l’igiene del cavo orale, per valutare la deglutizione e per modificare la consistenza degli alimenti. Quindi e’ necessario indirizzarsi allo specialista idoneo.